令和6年度 大田区プレミアム付デジタル商品券参加店申込みフォーム
（継続参加者用・情報変更あり）

必要事項をご記入ください。「*」印がついている項目は必須入力です。

誓約事項等 *

大田区内の事業者です。

はい*

令和5年度の二次元コードは無効の為使用しません。（令和5年度登録店のみ対象）

はい*

令和5年度の管理画面及び利用者アプリ内の登録店情報は、4月30日をもって閲覧が出来なくなる旨に同意します。
※令和6年度のログイン情報は改めて送付します。（令和5年度登録店のみ対象）

はい*

申し込む店舗は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第2条に規定する風俗営業を行う施設に該当しません。

はい*

令和6年度デジタル商品券が「中小店専用デジタル券」及び「全店共通デジタル券」となることについて理解し、申し込む店舗が、大規模小売店舗立地法又は「大田区大規模小売店舗の出店に伴う生活環境保全のための要綱」に定める大規模小売店舗、及びこれらに入居するテナント店舗の場合は、「全店共通デジタル券」に限り利用対象となることについて同意します。

同意する*

参加店舗情報

店舗規模 *

参加店舗が該当するほうにチェックを入れてください

大型店舗 ※注1中小店舗 ※注2

注1 大型店舗とは、大規模小売店舗立地法又は「大田区大規模小売店舗の出店に伴う生活環境保全のための要綱」に定める大規模小売店及びこれらに入居するテナント店舗をいいます。大型店舗は東京都又は大田区に届出されています。

注2 中小店舗とは、※注１に定める大型店舗以外の店舗をいいます。

店舗名称 *

参加店舗一覧に掲載されます

店舗名称（フリガナ） *

担当者氏名 *

担当者氏名 （フリガナ） *

担当者電話番号 *

10文字または11文字（ハイフンなし）で入力してください。

担当者メールアドレス *

50文字以下で入力してください。

申込み完了メールが送信されます。

郵便番号 *

7文字（ハイフンなし）で入力してください。

所在地 *

40文字以下で入力してください。

入居商業ビル・百貨店名、階数

大型商業施設のテナント内に店舗がある場合は入力してください。

店舗電話番号 *

10文字または11文字（ハイフンなし）で入力してください。

店舗最寄り駅（大田区内の最寄り駅） *

店舗の最寄り駅について、路線名・駅名を選択してください。

選択してくださいoptgroup-あ行穴守稲荷駅池上駅石川台駅鵜の木駅梅屋敷駅大岡山駅大鳥居駅大森駅大森町駅御嶽山駅endoptgroupoptgroup-か行蒲田駅北千束駅久が原駅京急蒲田駅糀谷駅endoptgroupoptgroup-さ行下丸子駅昭和島駅新整備場駅整備場駅洗足池駅雑色駅endoptgroupoptgroup-た行多摩川駅千鳥町駅天空橋駅田園調布駅endoptgroupoptgroup-な行長原駅西馬込駅沼部駅endoptgroupoptgroup-は行蓮沼駅羽田空港第1ターミナル駅羽田空港第2ターミナル駅羽田空港第1・第2ターミナル駅羽田空港第3ターミナル駅平和島駅endoptgroupoptgroup-ま行馬込駅武蔵新田駅endoptgroupoptgroup-や行矢口渡駅雪が谷大塚駅endoptgroupoptgroup-ら行流通センター駅六郷土手駅endoptgroup

店舗ホームページURL

店舗ホームページがある場合は入力してください。

営業時間

■営業時間1

開始時間

終了時間

補足

■営業時間2

開始時間

終了時間

補足

時間は「00:00」（半角5文字）の形式で入力してください。

定休日

備考欄

100文字以下で入力してください。

事業者業種 *

該当するもの1つにチェックをいれてください

スーパーマーケット衣類・呉服・寝具・身の回り品飲食料品コンビニエンスストア自動車・自転車販売、家電・器具販売、家具、建具、畳販売医薬品、化粧品書籍、文具スポーツ用品、玩具、楽器、娯楽用品カメラ、時計、眼鏡、ジュエリーその他の小売飲食店持ち帰り、配達クリーニング関連理容・美容浴場エステ、リラクゼーション、ネイル宿泊、旅行、映画、スポーツ施設、その他の娯楽郵便局その他

「その他」を選択された場合にご記入ください

振込先金融機関 *

昨年度（令和5年度）に登録済みの参加店舗情報

登録情報の変更がある場合、令和5年登録時の店舗情報をご記入ください。

登録店舗名称 *

登録店舗名称（フリガナ） *

登録店舗郵便番号 *

7文字（ハイフンなし）で入力してください。

登録店舗所在地 *

登録店舗電話番号 *

10文字または11文字（ハイフンなし）で入力してください。

令和5年度登録口座番号下4桁 *

登録情報一致確認のため