令和6年度 大田区プレミアム付デジタル商品券参加店申込みフォーム
（継続参加者用・情報変更なし）

必要事項をご記入ください。「*」印がついている項目は必須入力です。

誓約事項等 *

大田区内の事業者です。

はい*

令和5年度の二次元コードは無効の為使用しません。（令和5年度登録店のみ対象）

はい*

令和5年度の管理画面及び利用者アプリ内の登録店情報は、4月30日をもって閲覧が出来なくなる旨に同意します。
※令和6年度のログイン情報は改めて送付します。（令和5年度登録店のみ対象）

はい*

申し込む店舗は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第2条に規定する風俗営業を行う施設に該当しません。

はい*

令和6年度デジタル商品券が「中小店専用デジタル券」及び「全店共通デジタル券」となることについて理解し、申し込む店舗が、大規模小売店舗立地法又は「大田区大規模小売店舗の出店に伴う生活環境保全のための要綱」に定める大規模小売店舗、及びこれらに入居するテナント店舗の場合は、「全店共通デジタル券」に限り利用対象となることについて同意します。

同意する*

参加店舗情報

店舗規模 *

参加店舗が該当するほうにチェックを入れてください

大型店舗 ※注1中小店舗 ※注2

注1 大型店舗とは、大規模小売店舗立地法又は「大田区大規模小売店舗の出店に伴う生活環境保全のための要綱」に定める大規模小売店及びこれらに入居するテナント店舗をいいます。大型店舗は東京都又は大田区に届出されています。

注2 中小店舗とは、※注１に定める大型店舗以外の店舗をいいます。

店舗名称 *

参加店舗一覧に掲載されます

店舗名称（フリガナ） *

担当者氏名 *

担当者氏名 （フリガナ） *

担当者電話番号 *

10文字または11文字（ハイフンなし）で入力してください。

担当者メールアドレス *

50文字以下で入力してください。

申込み完了メールが送信されます。

郵便番号 *

7文字（ハイフンなし）で入力してください。

所在地 *

40文字以下で入力してください。

入居商業ビル・百貨店名、階数

大型商業施設のテナント内に店舗がある場合は入力してください。

店舗電話番号 *

10文字または11文字（ハイフンなし）で入力してください。