2023年度 大田区プレミアム付デジタル商品券登録店申込みフォーム

昨年登録した加盟店名を入力してください。 *

昨年登録した加盟店電話番号を入力してください。 *

担当者名を入力してください。 *

昨年度の管理画面、利用者アプリ内の登録店情報は5月19日12:00をもって閲覧が出来なくなる旨同意します。 令和5年度のログイン情報は改めてキット送付内の書面にてお知らせします。また、 昨年度のQRコードは無効の為使用しません。

同意する *

基本情報

昨年度から登録情報に変更がある場合は下記すべてご入力をお願いいたします。

事業者名称 *

事業者名称（フリガナ） *

郵便番号 *

8文字で入力してください。

所在地 *

256文字以下で入力してください。

入居商業ビル・百貨店名、階数

電話番号 *

代表者氏名 *

代表者氏名（フリガナ） *

担当者氏名

代表者以外に担当者がいる場合は入力してください。

担当者氏名 （フリガナ）

代表者以外に担当者がいる場合は入力してください。

担当者電話番号

代表者以外に担当者がいる場合は入力してください。

店舗情報

店舗の名称、住所、電話番号が基本情報と同じ場合は、店舗情報の入力を一部省略できます。

事業者情報と同じ

店舗名称 *

店舗名称（フリガナ） *

店舗郵便番号 *

店舗所在地 *

店舗入居商業ビル・百貨店名、階数

店舗電話番号 *

店舗最寄り駅（大田区内の最寄り駅） *

選択してください 穴守稲荷駅 池上駅 石川台駅 鵜の木駅 梅屋敷駅 大岡山駅 大鳥居駅 大森駅 大森町駅 御嶽山駅 蒲田駅 北千束駅 久が原駅 京急蒲田駅 糀谷駅 下丸子駅 昭和島駅 新整備場駅 整備場駅 洗足池駅 雑色駅 多摩川駅 千鳥町駅 天空橋駅 田園調布駅 長原駅 西馬込駅 沼部駅 蓮沼駅 羽田空港第1ターミナル駅 羽田空港第2ターミナル駅 羽田空港第1・第2ターミナル駅 羽田空港第3ターミナル駅 平和島駅 馬込駅 武蔵新田駅 矢口渡駅 雪が谷大塚駅 流通センター駅 六郷土手駅

店舗ホームページURL

店舗ホームページがある場合は入力してください。

店舗営業時間

■営業時間1

開始時間

終了時間

補足

■営業時間2

開始時間

終了時間

補足

時間は「00:00」（半角5文字）の形式で入力してください。

店舗定休日

備考

業種 *

スーパーマーケット 衣類・呉服・寝具・身の回り品 飲食料品 コンビニエンスストア 自動車・自転車販売、家電・器具販売、家具、建具、畳販売 医薬品、化粧品 書籍、文具 スポーツ用品、玩具、楽器、娯楽用品 カメラ、時計、眼鏡、ジュエリー その他の小売 飲食店 持ち帰り、配達 クリーニング関連 理容・美容 浴場 エステ、リラクゼーション、ネイル 宿泊、旅行、映画、スポーツ施設、その他の娯楽 郵便局 その他サービス

振込先金融機関 *